2016년 발달장애인가족 휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연락처
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 힐링캠프 – 참여일자 : 2016 년 월 일 * 일정 첫 날짜 (■가족캠프 □인식개선캠프 □동료상담캠프) □ 테마여행 – 참여일자 : 2016 년 월 일 * 일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미 신청
위와 같이 2016년 발달장애인 가족휴식지원 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 사)새누리장애인부모연대 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1호) 1부. 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 사본 1부. 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 1부. (가족관계증명서로 부양 의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 서비스 대상이 등재된 건강보험증 사본 1부. 5. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 1부.